●お客様のことをお聞かせください。
お名前：
ご住所：
電話番号： （記入例：123-456-7890)
FAX番号： （記入例：123-456-7890)
E-mail： （記入例：aaaa@eitokun.co.jp)

●ご希望されるリフォームについて、お聞かせください。
（お答え頂いた方には資料を差し上げます）
（１）リフォームが必要と思われるところをお聞かせください。（複数選択可）
全面改装 和室 洋室 子供部屋
キッチン 浴室　　 トイレ　 洗面所　　
設備機器 外装 間取の変更　　 玄関　　
車庫 駐車場 外溝　 その他

（２）リフォームの目的をお聞かせください。（複数選択可）
営繕のため 老朽化対策 補修 増改築
介護 その他

（３）現在のお住まいについて、お聞かせください。
一戸建て マンション 貸家 土地

（４）ご希望されるリフォームの時期について、お聞かせください。
今すぐ ３ヶ月後 ６ヶ月後 １年後
その他